Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: Буевич Е.И.

Преподаватель: Цывкина Л.П.

История болезни

Больной: Стрельников Виктор Павлович.

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС (2000 г), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия.

Барнаул 2002.

Паспортные данные

Ф.И.О. Стрельников Виктор Павлович

Возраст. 78 лет

Место работы . Пенсионер.

Место жительства . г. Барнаул ул. Исакова 209-126.

Семейное положение . Вдовец.

Время курации . 4 марта 2002 года Клинический диагноз : ИБС, ПИКС (2000 г), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий.

Сопутствующие заболевание : Атеросклероз аорты.

Основной клинический диагноз : Morbus ishemicus cordis, cardiosclerosis postinfarcticus, angina pectoris, arrhythmia paraxismalis.

ЖАЛОБЫ НА:

Загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, купирующиеся приёмом нитроглицерина под язык, сопровождающиеся чувством страха смерти. Боли возникают при ходьбе по лестнице на 3й этаж, при усиленной физической нагрузке и с утра, когда резко встает с кровати; появление одышки при ходьбе через 400-500 метров и при подъёме на 2-3 этаж.

ANAMNESIS MORBI.

Больным себя считает с января 1996 года, когда впервые поступил в больницу по поводу мерцательной аритмии с одышкой и болью в сердце; других клинических признаков у него не было. Никакие препараты самостоятельно не принимал, и ничем не лечился. До 2000 года явных признаков болезни не отмечает. В июне 2000 года скорой медицинской помощью был доставлен в Алтайский кардиологический центр города Барнаула с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левые плечо и руку, не купирующиеся приёмом нитроглицерина, а также сниженное АД. По ЭКГ- « инфаркт переднебоковой стенки миокарда».В АКБ больной прошёл курс лечения (чем лечили и сколько?- не помнит.) и был выписан с улучшением.

3 и 26 января 2002 года больной перенёс два приступа стенокардии, которые удалось купировать приёмом нитроглицерина. 27 января 2002 года по скорой помощи был доставлен в больницу шинного завода (БШЗ) для обследования и дальнейшего лечения.

ANAMNESIS VITAE.

Стрельников Виктор Павлович родился 1924 году в Кемеровской области в крестьянской семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов средней школы. В 1941 году ушёл на фронт. Во время войны был ранен в левое предплечье, по поводу чего была перенесена операция. После войны работал офицером в рядах Советской армии в Прибалтике, на востоке в артиллерийских и ракетных войсках. В 1968 году был уволен из рядов армии в связи с гипертонической болезни (АД 200/140 мм рт ст), После чего продолжил работать заместителем директора. В 1990 году ушёл на пенсию.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез : туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Генеалогический анамнез.

Сердечные заболевания.

Бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда.

Бабушка и дедушка по материнской линии.

Тети и дяди по отцовской линии.

Отец и мать пробанда.

Дядя и тетя (последняя страдала сердечными заболеваниями)

Пробанд и его братья и сестры.

Заключение : на основании анализа генеалогического древа наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.

13. Назначить дифференцированное питание и режим с учётом наличия недостаточности кровообращения.

15. Рассчитать дозу и разведение лекарственных средств (капотен, кордарон, нпвс, гкс, дигоксина).

2. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме»

1. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка (см. V курс).

3. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости (см. V курс).

4. Оценить состояние новорождённого ребёнка по шкале в.Апгар.

5. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности у новорождённого по шкалам Сильвермана, Даунса (табл. 7, 8, 9).

6. Провести и оценить результаты «пенного теста» Климентса (определение степени зрелости сурфактантной системы лёгких).

7. Измерить и оценить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыханий, степень насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) у новорожденных детей.

8. Интерпретировать результаты рентгенологического обследования, клинических и биохимических анализов (см. V курс).

Заболевания лёгких.

Заболевания сердца.

Заболевания органов брюшной полости.

9. Определить показания для проведения фототерапии и заменного переливания крови новорождённому.

Методика проведения зпк

10. Поставить клинический диагноз согласно принятой классификации.

12. Провести расчёт объёма и определить состав инфузионной терапии.

10 Золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий

Периоды инфузионной терапии у новорождённых.

13. Провести внутривенное струйное и капельное вливание лекарственных веществ с помощью инфузионного насоса (инфузатора). Венепункция (флеботомия) у новорождённых детей.

14. Катетеризировать мочевой пузырь и определить суточный и почасовой диурез (см. V курс).

15. Определить режим тепла и влажности для новорождённого ребёнка в зависимости от степени зрелости и тяжести состояния.

16. Назначить питание (энтеральное и парентеральное) и питьевой режим новорождённым в зависимости от степени зрелости и имеющейся патологии.

Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:

От­но­си­тель­ные по­ка­за­ния:

Противопоказания для проведения парентерального питания:

18. Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых для новорождённых (см. Литературу по фармакотерапии).

Лекарственные средства при лечении перинатальных

19. Оформить медицинскую документацию.

3. Цикл обучения «Патология новорождённых и недоношенных детей»

III. Настоящая беременность:

I. Оценка состояния ребёнка:

II. Показатели физического развития:

II. Расчёт количества молока для недоношенных детей.

II. Противопоказания:

III. Подготовка к проведению процедуры и техника выполнения:

IV. Механизм влияния сухой иммерсии на организм:

I. Рентгенография черепа.

II. Рентгенография шейного и др. Отделов позвоночника:

III. Рентгенография органов грудной клетки.

I. Показания:

III. Очистительные клизмы противопоказаны:

IV. Подготовка к проведению процедуры:

V. Техника постановки клизмы:

4. Цикл обучения «Гематология»

Перечень обязательного минимума практических умений

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

6. Знать методику забора материала для лабораторных исследований (костномозговая пункция, взятие крови из вены). Костно-мозговая пункция:

7. Определить группу крови.

Тарелку или белую пластинку делят на квадраты.

8. Оценить результаты клинического и биохимического анализов крови.

9. Оценить результаты исследования миелограммы, коагулограммы, осмотической стойкости эритроцитов,

10. Оценить результаты рентгенологического исследования, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, магнитно-резонансного сканирования.

11. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию с учётом возраста ребёнка; провести коррекцию питания (при оформлении истории болезни).

Апластический криз.

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

14. Переливание препаратов крови.

15. Оформить медицинскую документацию.

5. Цикл обучения «Нефрология»

1. Установить психологический и речевой контакт с больными нефрологического профиля и их родственниками.

9. Оценить ферменты мочи, электролиты, бактериурию.

10. Оценить результаты провокационных проб (эритроцитарную, лейкоцитарную).

11. Подготовить больного к ультразвуковому, рентгенологическому обследованию.

12. Оценить результаты эхосонографии, рентгенологического, радиологического методов исследования мочевыделительной системы.

13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию, назначить режим, питание больного ребёнка (при оформлении истории болезни).

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

6. Произвести итоговую запись антропометрического исследования:

4. Оценить нервно-психическое развитие (нпр) детей раннего возраста (см. Учебное пособие для 5 курса).

5. Знать методику забора крови для биохимических, серологических исследований и оценить их результаты.

6. Знать методику внутривенного струйного и капельного введения инфузионных растворов; внутривенного и внутримышечного введения лекарственных препаратов.

7. Удалить слизь из верхних дыхательных путей.

8. Провести подачу увлажнённого кислорода с помощью банки Боброва, через носовые катетеры, маску, в кислородной палатке.

9. Провести перкуссионный и вибрационный массаж.

10. Применить компрессы на живот.

11. Провести очистительные и лечебные клизмы.

12. Провести газоотведение из кишечника.

13. Обработать полость рта при кандидозном стоматите (молочнице).

14. Провести забор кала для копрологического и микробиологического исследования. Оценить результаты исследования.

15. Оценить нагрузочные пробы с глюкозой, д-ксилозой, лактозой у больных с синдромом нарушенного всасывания.

16. Оценить температурные кривые у детей раннего возраста катетером.

17. Применить физические методы охлаждения при лихорадке у детей.

19. Знать методику взятия спинномозговой жидкости у ребёнка раннего возраста для лабораторного исследования.

20. Оценить результаты рентгенологических, ультразвукового методов исследования.

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

При сборе анамнеза жизни выяснить:

Социальный анамнез:

Полнота семьи: есть ли отец и ближайшие родственники матери.

Образовательный уровень семьи: среднее специальное образование (техникум, ПТУ).

Психологический климат семьи: отношение к ребенку ровное, ласковое; отношения между родителями дружелюбные, нет ли вредных привычек.

Жилищно-бытовые условия: имеется ли у семьи отдельная квартира, площадью не менее 6 м 2 на человека.

Материальная обеспеченность семьи: материальная обеспеченность семьи составляет 60 % от минимального потребительского бюджета семьи из четырех человек.

Уровень санитарно-гигиенических ус­ловий ухода за ребёнком и квартирой: обеспечивается ли санитарно-гигиенический уход за ребёнком и квартирой.

Биологический анамнез:

Особенности антенатального периода: отсутствие гестозов беременности, экстрагенитальных заболеваний матери, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.

Особенности интранатального перио­да: продолжительность родов, оперативное вмешательство (кесарево сечение), асфиксия при рождении, родовая травма, ГБН, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и др. заболевания.

Воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: повторные острые зааболевания любой этиологии, ранний перевод на вскармливание искусственными смесями, осложнения после вакцинации и др.

Генеалогический анамнез:

Родословная семьи, учитывающая не менее 3 поколений (поколения обозначать римскими цифрами от более старшего к младшему (сверху вниз), всем членам семьи одного поколения присвоить порядковый номер, использовать условные обозначения);

Отсутствие или наличие наследственных болез­ней;

Общая отягощенность анамнеза: индекс отягощения наследственного анамнеза = общее число заболеваний на всех известных родствен­ников: общее число родственников пробанда (больной, от которого начина­ется исследование); индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза;

Направленность отягощения: индекс отягощения по какому-то заболева­нию (группе заболеваний) = общее число заболеваний у всех известных родственников (например, заболевание сахарным диабетом) : на общее число родственников пробанда; индекс более 0,4 говорит об отяго­щенности анамнеза по заболеванию (группе заболеваний).

При сборе анамнеза заболевания выяснить:

Жалобы в начале заболевания и в период наблюдения (на основании рассказа больного или его родителей).

Время, обстоятельства развития и течении заболевания с первого дня возникновения до момента обследовании.

Динамику общих симптомов заболевания (температура, сон, аппетит, настроение, вялость, жажда и др.).

Проявления заболевания со стороны всех систем и органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, опорно-двигательной, эндокринной, нервной систем и органов чувств).

Лечение, проводимое ранее, его результаты, реакции на лекарства.

Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка.

При клиническом обследовании оценить:

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, очень тяжёлое.

Положение ребёнка: активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, затемнённое, отсутствует.

Нервная система, пара­метры поведения: ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки.

Состояние кожи и види­мых слизистых оболочек: цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, волосяной покров и ногти.

Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина складки, наличие уплотнений и отёков, их локализация и распространённость; тургор тканей.

Состояние мышечной системы: тонус и сила мышц.

Состояние костной системы: величина и форма головы, большой родничок (размер, состояние костных краев и мягких тка­ней, выбухание, западение), состояние швов че­репа, наличие краниотабеса, форма грудной клетки, наличие рахитических четок, гаррисоновой борозды, браслеток и нитей жемчуга, ис­кривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколи­оз) и конечностей, плоскостопия; форма, вели­чина, подвижность суставов (плечевых, локте­вых лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).

Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвиж­ность, чувствительность лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных шейных передних и задних, затылочных, околоушных над- и подключичных, подмышечных, грудных пахо­вых, подколенных).

Антропометрия: масса и длина тела, окружности головы и груд­ной клетки, другие показатели.

Органы дыхания: голос, крик, наличие кашля, мокроты; дыхание но­сом или ртом; тип дыхания, число дыханий в мину­ту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм; наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); симметричность грудной клетки; перкуссия и аускультация лёгких.

Сердечно-сосудистая сис­тема: внешний осмотр; пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия; верхушечный тол­чок, его местоположение, сила, распространён­ность; пульс, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм); границы сердечной тупости; аускульта­ция сердца; определение артериального давле­ния.

Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости pтa, poтоглотки, языка (окраска, влажность, налёты, фолликулы, трещины, состояние сосочков); со­стояние зубов (молочные, постоянные, количе­ство, сроки и последовательность прорезывания, наличие кариеса); форма и величина живота, на­личие расширения вен передней брюшной стен­ки, видимой перистальтики, расхождения пря­мых мышц живота, состояние пупка; определе­ние асцита, размеров печени; пальпация живота; состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки; стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).

Мочевыделительная сис­тема: осмотр области поясницы, пальпация почек и мочевого пузыря; частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи; диурез, соотношение дневного и ночного диуреза; данные осмотра наружных половых органов.

Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя, состояние щитовидной железы (величина долек, перешейка, наличие узлов), половые органы.

Провести антропометрию и оценить физическое развитие детей раннего возраста центильным методом, рассчитать индексы Чулицкой (упитанности, осевой), Эрисмана, Тура.

Определить возрастную группу ребёнка.

Провести измерение и взвешивание по общепринятой методике.

Все антропометрические измерения проводятся на обнажённых детях, после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи, желательно в утренние часы или в первой половине дня.

Длину тела измеряют в положении лёжа с помощью горизонтального ростомера (можно использовать любую горизонтальную поверхность с прикрепленной к ней сантиметровой лентой). Ребёнка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребёнка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребёнка распрямляют лёгким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребёнка.

Массу тела измеряют на специальных горизонтальных весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг. Если ребёнок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Перед взвешиванием весы следует тщательно отрегулировать.

Окружность груди измеряют, накладывая сантиметровую ленту спереди на уровне сосков, сзади под нижними углами лопаток. При этом руки ребенка должны быть опущены. Дыхание спокойное.

Окружность головы определяют наложением сантиметровой ленты, проводя её сзади по затылочной точке, а спереди – по надбровным дугам.

Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками.

Длина ноги – расстояние между вертельной и пяточной точками.

Окружность плеча определяют, накладывая сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы.

Окружность бедра измеряют наложением сантиметровой ленты под ягодичной складкой.

Окружность голени определяют в месте максимального объёма икроножной мышцы.

Оценить физическое развитие ребёнка.

За основу оценки физического развития берётся длина тела ребёнка. Далее проводится оценка массы тела и окружности грудной клетки. Оцениваются антропометрические показатели по стандартным центильным таблицам.

Таблица 33

Центильная оценка показателей

Положение показателя в центильных таблицах	коридора	показателя
меньше 3 центиля		очень низкий
		ниже среднего
		выше среднего
больше 97 центиля		очень высокий

4. Определить по результатам сопоставления центильных оценок длины, массы тела и окружности груди гармоничность физического развития.

Физическое развитие считается:

гармоничным, если разность номеров коридоров между любыми двумя из трех показателей (длины, массы тела и окружности груди) не превышает 1;

дисгармоничным, если эта разность составляет 2;

резко дисгармоничным, если разность равняется 3 и более.

Таблица 34

Основные антропометрические индексы у детей первого года жизни

"

Процедура в значительной мере субъек­тивная и для того, чтобы сделать ее более объективной можно применять количественные критерии.

В условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуаль­ных оздоровительных мероприятий используют комплексную оценку состояния здоровья детей с определением следующих критериев.

• Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, соци­альный анамнез).

• Уровень физического развития и степень его гармоничности.

• Уровень нервно-психического развития.

• Уровень резистентности организма.

• Уровень функционального состояния органов и систем.

• Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков раз­

  вития.

ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА

Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных дан­ных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.

ОЦЕНКА ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Оценку генеалогического анамнеза производят путем составления родословной семьи ребенка (пробанда), учитывая сведения о заболева­ниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда.

В родословную следует включать информацию о родственных отно­шениях в семье (не родственники ли родители), национальности, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти.

При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил.

• Генетическое расстояние между поколениями должно быть одина­ковым.
• Каждого члена родословной необходимо располагать в своем по­колении.
• Линии пересечения следует обозначать четко.
• Поколения обозначают римскими цифрами, начиная с верхнего.
• В каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруютвсех членов поколения.

При употреблении символов для обозначения определенных приз­наков к родословной обязательно прилагают описание обозначений (легенду).

Цели анализа генеалогического анамнеза приведены ниже.

• Выявления моногенных и хромосомных наследственных заболева­ний (болезнь Дауна, фенилкетонурия, муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).
• Количественная оценка отягощенности генеалогического анамне­за, для которой используют индекс отягощенности, равный отношению количества кровных родственников пробанда, страдающих хронически­
  ми заболеваниями или врожденными пороками развития, о которых имеются сведения, к общему числу всех родственников, исключая про­банда. Генеалогический анамнез считают благополучным при индексе отягощенности до 0,3, условно благополучным - при 0,3-0,6 и неблаго­получным - при 0,7 и более.
• Качественная оценка отягощенности генеалогического анамне­за с определением предрасположенности к тем или иным заболева­ниям. При качественной оценке отмечают однотипность, если в по­колениях родословной выявлены хронические заболевания одних и тех же органов и мультифакторную отягощенность, если в поколени­ях родословной выявлены хронические заболевания разных органови систем.

СБОР И ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза: антенатальный период, интранатальный, ранний неонатальный, поздний неонатальный и постнатальный период.

• При оценке антенатального периода выясняют особенности тече­ния первой и 2-й половины беременности: гестозы, угроза выкидыша,многоводие, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональ­ные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность мате­ри с нарастанием титра AT к резус-фактору, хирургические вмешатель­ства, вирусные заболевания во время беременности, посещение женщи­ной школы матерей по психопрофилактике родов.
• В целью изучения интранатального и раннего неонатального пери­одов собирают сведения о характере течения родов (длительный без­ водный период, стремительные роды, затяжные и другие показатели), пособиях в родах, оперативном родоразрешении (кесарево сечение и другие вмешательства), оценке по шкале Апгар, о крике ребенка, о диаг­нозе при рождении и выписке из родильного дома, о сроке прикладыва­ния к груди и характере лактации у матери, о сроке вакцинации БЦЖ,против гепатита В, о времени отпадения пуповины, о состоянии ребен­ка и матери при выписке из родильного дома.
• В позднем неонатальном периоде продолжают оказывать влияние на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность,гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и не инфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскарм­ливание, пограничные состояния и их длительность.
• В постнатальном периоде имеют значение для развития ребенка повторные острые инфекционные заболевания, рахит, анемия, расстройства трофики тканей в виде дистрофии (гипотрофия, паратрофия), диатезы.

Сведения о биологическом анамнезе участковый педиатр получает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с родителя­ми. Неблагоприятные факторы, влияющие на плод в антенатальном пе­риоде, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кро­ме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут развиваться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других систем, нарушение адаптации, тяже­лое течение заболевания. Оценка этих факторов позволяет дать более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребен­ка грудного возраста, а также предоставляет возможность прогнозиро­вать здоровье в раннем детстве.

Биологический анамнез расценивают как благополучный в случае отсутствия факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза, услов­но благополучный, если выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза и неблагополучный, если есть факторы риска в 2 и более пе­риодах онтогенеза.

О степени неблагополучия в периоде внутриутробного развития ре­бенка можно косвенно судить по числу стигм дизэмбриогенеза. В зави­симости от силы повреждающих факторов количество стигм дизэмбри­огенеза (малых аномалий развития) может быть различным. В норме оно не превышает 5-7.

11. Оценить экг и показатели ЭхоКг при кардитах, впс, всд, миокардиодистрофии. Интерпретировать результаты функциональных и медикаментозных экг - проб.

13. Назначить дифференцированное питание и режим с учётом наличия недостаточности кровообращения.

15. Рассчитать дозу и разведение лекарственных средств (капотен, кордарон, нпвс, гкс, дигоксина).

2. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме»

1. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка (см. V курс).

3. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости (см. V курс).

4. Оценить состояние новорождённого ребёнка по шкале в.Апгар.

5. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности у новорождённого по шкалам Сильвермана, Даунса (табл. 7, 8, 9).

6. Провести и оценить результаты «пенного теста» Климентса (определение степени зрелости сурфактантной системы лёгких).

7. Измерить и оценить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыханий, степень насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) у новорожденных детей.

8. Интерпретировать результаты рентгенологического обследования, клинических и биохимических анализов (см. V курс).

Заболевания лёгких.

Заболевания сердца.

Заболевания органов брюшной полости.

9. Определить показания для проведения фототерапии и заменного переливания крови новорождённому.

Методика проведения зпк

10. Поставить клинический диагноз согласно принятой классификации.

12. Провести расчёт объёма и определить состав инфузионной терапии.

10 Золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий

Периоды инфузионной терапии у новорождённых.

13. Провести внутривенное струйное и капельное вливание лекарственных веществ с помощью инфузионного насоса (инфузатора). Венепункция (флеботомия) у новорождённых детей.

14. Катетеризировать мочевой пузырь и определить суточный и почасовой диурез (см. V курс).

15. Определить режим тепла и влажности для новорождённого ребёнка в зависимости от степени зрелости и тяжести состояния.

16. Назначить питание (энтеральное и парентеральное) и питьевой режим новорождённым в зависимости от степени зрелости и имеющейся патологии.

Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:

От­но­си­тель­ные по­ка­за­ния:

Противопоказания для проведения парентерального питания:

18. Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых для новорождённых (см. Литературу по фармакотерапии).

Лекарственные средства при лечении перинатальных

19. Оформить медицинскую документацию.

3. Цикл обучения «Патология новорождённых и недоношенных детей»

III. Настоящая беременность:

I. Оценка состояния ребёнка:

II. Показатели физического развития:

II. Расчёт количества молока для недоношенных детей.

II. Противопоказания:

III. Подготовка к проведению процедуры и техника выполнения:

IV. Механизм влияния сухой иммерсии на организм:

I. Рентгенография черепа.

II. Рентгенография шейного и др. Отделов позвоночника:

III. Рентгенография органов грудной клетки.

I. Показания:

III. Очистительные клизмы противопоказаны:

IV. Подготовка к проведению процедуры:

V. Техника постановки клизмы:

4. Цикл обучения «Гематология»

Перечень обязательного минимума практических умений

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

4. Выявить симптомы поражения органов гемопоэза при клиническом обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия).

5. Провести и оценить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, баночная).

6. Знать методику забора материала для лабораторных исследований (костномозговая пункция, взятие крови из вены). Костно-мозговая пункция:

7. Определить группу крови.

Тарелку или белую пластинку делят на квадраты.

8. Оценить результаты клинического и биохимического анализов крови.

9. Оценить результаты исследования миелограммы, коагулограммы, осмотической стойкости эритроцитов,

10. Оценить результаты рентгенологического исследования, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, магнитно-резонансного сканирования.

11. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию с учётом возраста ребёнка; провести коррекцию питания (при оформлении истории болезни).

Апластический криз.

13. Проведение лечебной иммобилизации при гемофилии.

14. Переливание препаратов крови.

15. Оформить медицинскую документацию.

5. Цикл обучения «Нефрология»

1. Установить психологический и речевой контакт с больными нефрологического профиля и их родственниками.

9. Оценить ферменты мочи, электролиты, бактериурию.

10. Оценить результаты провокационных проб (эритроцитарную, лейкоцитарную).

11. Подготовить больного к ультразвуковому, рентгенологическому обследованию.

12. Оценить результаты эхосонографии, рентгенологического, радиологического методов исследования мочевыделительной системы.

13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию, назначить режим, питание больного ребёнка (при оформлении истории болезни).

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

6. Произвести итоговую запись антропометрического исследования:

4. Оценить нервно-психическое развитие (нпр) детей раннего возраста (см. Учебное пособие для 5 курса).

5. Знать методику забора крови для биохимических, серологических исследований и оценить их результаты.

6. Знать методику внутривенного струйного и капельного введения инфузионных растворов; внутривенного и внутримышечного введения лекарственных препаратов.

7. Удалить слизь из верхних дыхательных путей.

8. Провести подачу увлажнённого кислорода с помощью банки Боброва, через носовые катетеры, маску, в кислородной палатке.

9. Провести перкуссионный и вибрационный массаж.

10. Применить компрессы на живот.

11. Провести очистительные и лечебные клизмы.

12. Провести газоотведение из кишечника.

13. Обработать полость рта при кандидозном стоматите (молочнице).

14. Провести забор кала для копрологического и микробиологического исследования. Оценить результаты исследования.

15. Оценить нагрузочные пробы с глюкозой, д-ксилозой, лактозой у больных с синдромом нарушенного всасывания.

16. Оценить температурные кривые у детей раннего возраста катетером.

17. Применить физические методы охлаждения при лихорадке у детей.

19. Знать методику взятия спинномозговой жидкости у ребёнка раннего возраста для лабораторного исследования.

20. Оценить результаты рентгенологических, ультразвукового методов исследования.

6. Произвести итоговую запись антропометрического исследования:

Дата измерения.

Возраст ребёнка.

Результат каждого измерения в см или кг , а рядом с этими результатами в скобках – номера центильных зон, к которым они относятся в таблицах стандартов.

Общая оценка антропометрических данных – уровень физического развития, степень гармоничности развития (отмечается наиболее отклоняющийся признак, если такой имеется).

4. Оценить нервно-психическое развитие (нпр) детей раннего возраста (см. Учебное пособие для 5 курса).

5. Знать методику забора крови для биохимических, серологических исследований и оценить их результаты.

Взятие крови проводят строго натощак.

Работают с кровью в резиновых перчатках, маске, защитных очках и водонепроницаемом переднике. Для пункции используют иглу достаточно больших размеров с коротким срезом.

Кожа над местом прокола обрабатывается спиртом.

После высыхания кожи пунктируют периферическую вену. Взятие крови желательно производить без наложения жгута (сдавление конечности и травматичная пункция снижают точность исследо­вания). При недоступных венах допустимо кратковременное, не бо­лее 2 мин (только во время входа иглы в вену), наложение слабой перетяжки не более 30 мм рт. ст.

Для биохимических исследований кровь берут шприцем и вводят без иг­лы в пробирку (шприц и пробирка с притертой пробкой должны быть сухими).

Кровь на коагулограмму набирают в пробирки, содержащие антикоагулянт свободным током, перемешивая её с антикоагулянтом покачиванием или лёгким встряхиванием. Кровь должна быть исследована непосредственно после взятия, не позднее 3 ч, при условии хранения при температуре от +2 °С до +8 °С.

Кровь на серологические исследования берут натощак из локтевой вены в стерильную пробирку в количестве 5-7 мл дважды через 10-14 дней; кровь на гепатит, ВИЧ-инфекцию – из вены в сухую центрифужную пробирку в количестве 5 мл.

После извлечения иглы к месту укола в течение 1-2 минут прижимают ватку, смоченную спиртом. Потом накладывают сухой стерильный кусочек бинта и фиксируют его полоской лейкопластыря (чтобы не образовалась гематома).

6. Знать методику внутривенного струйного и капельного введения инфузионных растворов; внутривенного и внутримышечного введения лекарственных препаратов.

Внутримышечные инъекции

Ребёнка укладывают на живот.

Выбирают зону для инъекции: верхне-наружные ква­нты ягодиц, область лопатки, мышцы бедра и плеча.

Для детей до 7 лет используют иглы длиной 4-5 см.

Кожу в месте инъекции слегка растягивают и, держа шприц перпендикулярно к коже, делают быстрый прокол.

Чтобы жидкость более равномерно распространялась в толще мышцы, её вводят таким образом, что игла в ходе инъекций медленно вытягивается.

Извлекают иглу строго вертикально, придерживая кожу ватным тампоном, смоченным спиртом.

Внутривенное струйное введение лекарств

Выбирают место инъекции (в раннем возрасте удобны под­кожные вены головы - височная, лобная, теменная). При необходимости пунктируются вены тыльной стороны кисти и стопы, на внутренней стороне лодыж­ки. В затруднительных ситуациях инъекция может быть сделана в любую поверхностно расположенную вену.

Чтобы рельеф подкожных вен и продвижение иглы под кожей к вене хорошо просматривались, источник света дол­жен находиться слева.

Шприц заполняют лекарственным раствором.

Перед пункцией поверхностной вены головы место прокола освобождают от волос, кожу обрабатывают спиртом.

В мо­мент венепункции и инъекции голову ребёнка фикси­руют.

Чтобы в момент прокола вена не ускользала, её фиксируют большим и указательным пальцами ле­вой руки, слегка натягивая при этом кожу.

В момент прокола иглу лучше держать срезом книзу, чтобы опасность сквозного прокола вены была меньшей. Направление иглы во время прокола соответствует току крови к сердцу; нельзя производить впрыскивание, встречное току венозной крови. Кожу прокалыва­ют под острым углом. В момент прокола вены игле придают почти параллельное с кожей положение.

Прокол вены можно делать одной иглой, без шприца, или иглой, соединенной со шприцем, наполненным лекарственной жидкостью. При правильном введении иглы в вену из иглы начи­нают вытекать капли венозной крови или, если она соединена со шприцем, кровь проникает в содержимое шприца.

Убедившись, что игла попала в вену, её продвигают примерно на 0,6 см глубже и медленно производят впрыскивание. При этом нужно внимательно следить за состоянием больного.

После извлечения иглы к месту укола в течение 1-2 минут прижимают вату, смоченную спиртом. Потом накладывают сухой стерильный кусочек бинта и фиксируют его полоской лейкопластыря, чтобы не образовалась гематома.

Когда не удаётся пунктировать вену, прибегают к венесекции. Делают разрез длиной 1,5-2 см и осторожно тупой стороной пинцета отделяют от тканей вену, подводят под неё две кетгутовые лигатуры и нижнюю (дистальную) завязывают. Вену прокалыва­ют иглой или, сделав продольный разрез, вставляют в него зонд (или канюлю), закрепляя лигатурой.

Внутривенное капельное введение лекарств

Используют серийно выпускаемые аппараты или простое устройство, которое может быть смонтировано в каждом лечебном учреждении. Система состоит из флакона или ампулы с лекарственной жидкостью, капельницы, контрольной стеклянной трубки, канюли для соединения с иглой, иглы, соединительных рези­новых трубок, винтового или пружинного зажима.

Инфузии производят из флаконов, в которых ле­карства хранятся. Флакон с лекарством укре­пляют вверх дном на штативе, примерно на высоте 1 метра над больным. Пробку флакона освобождают от металлического диска, обрабатывают спиртом, про­калывают короткой иглой и соединяют её муфту с системой для капельного вливания. Рядом с короткой иглой через пробку проталкивают длинную иглу так, чтобы конец её был выше уровня жидкости. Длинная игла обеспечивает подсос воздуха в ёмкость флакона и беспрепятственное опорожнение его. Все детали, из которых монтируется система для внутривенного вли­вания, должны быть стерильными. Для заполнения системы жидкостью опускают ка­пельницу ниже уровня флакона, придавая ей строго горизонтальное положение, и отпускают зажим. Когда жидкость начнёт выделяться через канюлю ровной струей, а в стеклянной трубке не будет видно пузырь­ков воздуха, вновь накладывают зажим и систему можно считать готовой к работе.

Производят пункцию вены, фиксируют иглу к поверхности кожи и присоединяют к ней канюлю.

Если уровень жидкости в капельнице слиш­ком высокий, удаляют из­лишек жидкости. Для этого на резиновую трубку выше капель­ницы на 2-3 см накладывают зажим и на участке между зажимом и капельницей прокалывают трубку стерильной иглой. Через неё шприцем осторожно вво­дят воздух, который вытесняет из капельницы из­лишек жидкости в нижнюю часть системы (в вену).

Если уровень жидкости в капельнице недостаточен и его надо поднять, ниже и выше капельницы накла­дывают два зажима. Над капельницей прокалывают резиновую трубку одной стерильной иглой, а ниже ка­пельницы другой и вводят шприцем недостающее ко­личество жидкости (верхняя игла играет при этом роль воздухопровода).

Фиксацию иглы осуществляют следующим образом. Под иглу, введённую в вену, подводят полоску лей­копластыря (шириной 2-3 см), которая охватывает иглу и концами приклеивается к коже. Над погружён­ной частью иглы, перпендикулярно ей, клеят полос­ку лейкопластыря шириной 2-3 см и длиной 6-8 см. Угол между иглой и кожей осторожно заполняют стерильными марлевыми салфетками, служащими для иглы опорой, которые удерживаются двумя длинными широкими полосками лейкопластыря. Для полной га­рантии муфта иглы фиксируется узкой полоской лей­копластыря поперёк иглы.

Число капель в минуту для детей грудного возрас­та составляет 10-20, при необходимости увеличива­ется до 30-40.

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой: профессор Трубников Г.В.

Преподаватель: ассистент Клестер Е.Б.

Куратор: Терентьев А.Н. 420 гр.

История болезни

Больной Ласточкиной Сталины Антоновны.

Клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст. Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).

Барнаул 2003.

Паспортные данные

Ф.И.О. Ласточкина Сталина Антоновна.

Возраст. 64 года.

Место работы . Пенсионерка (1997 г.).

Место жительства . г. Барнаул, ул. Строителей 41-15.

Семейное положение . Не замужем.

Время курации . 28 февраля 2003 года. Клинический диагноз : хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст.

Сопутствующие заболевание : Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).

Диагноз при поступлении. Тотальная левосторонняя пневмония?

ЖАЛОБЫ:

На влажный постоянный кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной с отделением скудного количества трудноотделяемой мокроты серого цвета, вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови;

На повышение температуры от субфебрильных цифр до 38,2 0 С. Температура более выражена в вечернее время суток и сопровождается ноющей головной болью в лобной области, постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток);

На одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое.

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает.

Система органов кровообращения: периферических отёков, чувства похолодания и онемения конечностей не отмечает.

Система органов пищеварения: болей в поясничной области нет; мочеиспускание безболезненное, не учащено.

Половая система: болей внизу живота, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, сердцебиения, тремора рук не отмечает.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное; параличей, парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в суставах не отмечает.

Вывод : на основании жалоб больного на высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный сухой кашель, который сопровождается саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.

ANAMNESIS MORBI.

Больной себя считает около 30 лет, когда после перенесенного левостороннего экссудативного плеврита туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же (1953) году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит), впервые появился кашель по утрам с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где и был поставлен диагноз: хронический бронхит. С тех пор ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита, которые сопровождаются: влажным продолжительным кашлем со скудно-отделяемой мокротой серого цвета, повышением температуры тела до 38.5 0 С, головными болями, слабостью и повышенной потливостью.

Последнее обострение началось 17 февраля 2003 года, когда появились: беспрерывный сухой кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной, высокая температура тела (до 39,5 0 С), слабость, потливость. Самостоятельно принимала пирацетам, анальгин, колдрекс. Вызвала врача скорой помощи (21.02.03); направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.

Вывод : на основании того, что у больной ежегодно на протяжении многих лет обостряются заболевания органов дыхательной системы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.

ANAMNESIS VITAE.

Ласточкина Сталина Антоновна родилась 1938 году в с. Тоссов Чуйского района Алтайского края. В 1939 году переехали в г. Инжерасунрск Кемеровской области. В семье четверо детей, - была 2-ым ребёнком. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончил 7 классов средней школы, затем поступила в Томский железнодорожный техникум по специальности «техник-эксплуатационник», который закончила с отличием. После этого поступила и закончила институт по специальности «инженер-экономист». По этой специальности работала с 1966 вплоть до 1997 года (ушла на пенсию) на станции Барнаул. Один раз состояла в браке, имеет двоих детей. В 1962 году родила первого ребёнка, роды прошли без осложнений, родилась девочка. В 1964 году родился второй ребёнок, роды также без осложнений, дети здоровы. В анамнезе двое родов (1962 и 1964 годах), дети здоровы, роды прошли без осложнений; затем после родов было 2 медицинских аборта. Mensis до 1981 г. были регулярные. В 1981 году – экстирпация матки по поводу миомы (в отделении гинекологии ОКБ ст. Барнаул). Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемический анамнез : туберкулёз в анамнезе установленный рентгенологически; пролечена; в настоящее время в тубдиспансере на учете не состоит. Вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки : отрицает.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Генеалогический анамнез.

1 2 3 4 5 6 7 8

IV1 2 3 4 5 6 7

I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.

II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.

II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.

II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.

III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

IV – 1,2,3,4,5,6,7 - дети пробанда здоровы.

V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.

Заключение : на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.